Д-р Лидия Михайлова

Често срещани диагнози в болничните листове, внесени в „Неохим”, са хроничен или остър синуит. Статистиката също отчита тези заболявания като доста разпространени. Ето защо е твърде полезно да знаем тяхната симптоматика и да вземем адекватни мерки за своевременното им лечение.
Синуитът е възпаление на околоносните кухини. Те представляват 4-чифтни кухини: челни, решетъчни,  горночелюстни и клиновидни синуси.Най- често се засягат горночелюстните синуси, след това решетъчните и фронталния синус. Възпалението само на една група синуси е рядко. Най-често се съчетава възпалението на горночелюстния и решетъчния синус. Бактериите, които причиняват острия синуит са тези, които нормално обитават носа. Те могат да станат болестни причинители, когато попаднат в синуса чрез кихане, кашляне или директно, ако има условия, които да подпомогнат растежа им. Инфекцията прониква през естествените отвори на синусите, разполагащи се в носната кухина. При пулпити и периодонтити на V, VI, VII  горен зъб може да се предаде и по съседство в горночелюстния синус.Предразполагащи фактори за развитие на остри синуити са: изкривяване на носната преграда;  аденоидна вегетация (трета сливица);  алергии, фактори от околната среда – като замърсяване на въздуха и други.При остър синуит лигавицата на кухината става зачервена и надута, образува се секрет, който в началото е безцветен, а по-късно става слузест и гноен. 

Най- честите общи симтоми, които се наблюдават при остър синуит са:  повишена температура; отпадналост;  безапетитие; главоболие и др.

Видове остър синуит:

Остър горночелюстен синуит: настъпва най-често по съседство след прекарана остра хрема или  при гангрена на  V, VI, VII  горен зъб. Оплакванията на болния са свързани с това, че при набъбване на лигавицата може да се наруши естествения дренаж на синуса, вследствие на което настъпва задръжка на секрета. Появява се тежест и болка в областта на синуса. Понякога болката може да се разпространи и да обхване цялата глава. Главоболието е по-силно през първата половина на деня, може да има оток на бузата. Когато е запазен дренажа на синуса, има изтичане на гноен секрет от носа в продължение на 3-4 дни. При зъбен произход на синуита, изтичащият гноен секрет е с неприятна миризма. Диагнозата на заболяването се поставя  въз основа на разказа на болния и след рентгенографията на околоносните кухини.

Остър решетъчен синуит: наблюдава се най-често след хрема, грип, като се съчетава с възпаление на други съседни синуси. За този вид синуит е характерно, че възпалителният процес много бързо се разпространява и обхваща костната структура на кухината. Оплакванията са  подобни на тези при горночелюстния синуит. Болка в областта на корена на носа, вътрешния очен ъгъл и нарушение на обонянието. Секретът, който изтича от носа е без миризма.

Остро възпаление на челния синус: настъпва по съседство след прекарана хрема и предразполагащи фактори - изкривена носна преграда, алергии и др. Най-честото и характерно оплакване е болка и тежест в челната област. Болката се засилва при натиск под и над веждата. От носа изтича секрет със слузен, гноен или слузно-гноен характер. Когато е нарушен дренажа на синуса, главоболието се засилва, а липсва секреция. Диагнозата се поставя при предна риноскопия /ендоскопски метод /- лигавицата е оточна и зачервена, а в носовия ход има наличие на секрет.  При рентгенография има засенчване на засегнатата кухина, а при нарушен дренаж- ниво от задържания секрет.

Острото възпаление на клиновидния синусе рядко и често е в съчетание с другите синуси.

Оплакванията са както при останалите, но главоболието е локализирано основно в задтилната област и зад очните ябълки. Изтичането на секрет липсва, а ако има той се стича назад по гърлото. Нарушено е обонянието. При предна риноскопия се установява секрет високо в горния носов ход, лигавицата е зачервена и оточна. Диагноза се поставя с рентгенография на черепа.

Медикаментозно лечение:

 Основните цели при лечението на острия синуит са ликвидиране на инфекцията, намаляване тежестта и продължителността на оплакванията и предотвратяване на усложнения. Прилага се антибиотично лечение, насочено към съответния причинител на възпалението. Използват се капки за нос, които спомагат за дренирането на синуса. Промивките с физиологичен разтвор или солеви разтвори за нос спомагат за омекчаване на секретите в носа и спомагат в известна степен дренажа, но не са основно средство за лечение на синуита.

Веднага след поставяне на диагнозата остър синуит трябва да се започне подходяща антибиотична терапия. Антибиотичното лечение трябва да продължи 5-7 дни при възрастни, а при деца следва да е по-дълго - от 10 до 14 дни. Влошаването на симтомите от 48 до 72 часа от започване на лечението, трябва да ни насочи към промяна на терапията.

Хирургично лечение:

Към хирургично лечение се преминава, когато медикаментозното лечение не е успяло да овладее инфекцията и оплакванията са се задълбочили и при развитие на усложнения.

Синус пункцията позволява изолирането на причинителя на инфекцията и избор на подходящо антибиотично лечение, но също така има и лечебно значение – отстраняване на събралия се в кухината секрет,

Най-съвременният хирургичен метод за лечение на синуити е ендоскопска синус хирургия.

За хронично възпаление на околоносните кухини можем да мислим, когато имаме следните оплаквания: болка в областта на лицето  или тежест; запушен нос от секрети; стесняване на носния проход поради изкривена носна преграда; намаление или загуба на обоняние; наличие на гнойна секреция в носната кухина;  главоболие; покачване на телесната температура; лош дъх на устната кухина;  умора; зъбна болка; кашлица;  болки в ухото.

Хроничните възпаления на околоносните кухини се срещат при около 10 на сто от населението. Най- често се засягат решетъчните, последвани от горночелюстните, челните и клиновидните синуси. Обичайно хроничният синуит (ХС) се развива след нелекуван или не повлиял се от лечение остър синуит.

Следните състояния и рискови фактори предразполагат за развитието на ХС:  анатомични аномалии, напр. изкривена носна преграда;  алергично възпаление на носната лигавица;  носни полипи;  неалергични - възпаление на носната лигавица (напр. при прекомерна употреба на капки за нос, злоупотреба с кокаин); хормонални (напр. пубертет, бременност, употреба на противозачатъчни таблетки);  туморни образувания; намален имунитет; муковисцидоза;  често повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища;  пушене; замърсяване на околната среда; гастроезофагиален рефлукс (при гастрит). Рефлуксът на стомашно съдържимо, в някои случаи може да допринесе за развитието на ХС;  Пародонтит .  

Видове хроничен синуит:

   - Синуит от зъбен произход: При около 30% от острите и 40% от хроничните горночелюстни синуити са от зъбен произход. По-често се наблюдават при лица над 30 години, поради започващата остеопороза над тази възраст.Оплакванията са от неприятен дъх от устата. При преглед на зъбната редица се намира хронично възпаление на венците (парадонтит). Понякога оплакванията започват след скорошна екстракция на зъб.

При синуит на горночелюстните кухини бързо се появява оток на бузата и клепачите (по-често долния) от страната на засегнатия синус.

-     Баросинуит:  Остро или хронично възпаление на една или повече околоносни кухини, като резултат от промяната на интракавитарното налягане при промяна в околната атмосфера поради намаляване (при летене) или повишаване (при гмуркане) на налягането.

Тежестта на синуита зависи от абсолютната разлика в налягането и скоростта на настъпването й. Основните оплаквания са болка в ангажираната кухина с кръвенист носен секрет, който в последствие може да стане кръвенисто-гноен. Най-важните симптоми са продължителна хрема с постоянно запушен нос и главоболие.

- Абнормно разширени  синуси:  Съществува широка индивидуална вариабилност по отношение големината и обема на околоносните кухини. Пневматичното разширение може да обхване както челния, и решетъчния синус. Пневматизацията е свързана с растежните и половите хормони.

Различават се: свръхпневматизиран челен синус - той е по-голям от нормалния, но не надминава границите на челната кост и не дава клинични оплаквания; свръхпневматизиран и разширен челен синус - разширението преминава границите на челната кост и предизвиква козметични изпъквания в областта на веждите, предната стена на синуса. Оплакванията са от постоянно главоболие, съпътствано от очни проблеми.  

Оплакванията:

Проявите на хроничния синуит са много и разнообразни. Могат да бъдат локални и общи, субективни и обективни.

Общи оплаквания: температура (до 37,5 градуса);  намалено фиксационно внимание; лесна уморяемост при физическо и особено при умствено натоварване.

Локални прояви: Определят се от количеството и качеството на секрецията. От перманентно стичащия се в носния вход гноен ексудат се образуват рагади, екземи, рецидивиращи фоликулити и фурункули на носа. Стичащият се назад към назофаринкса секрет създава условия за развитието на тонзилофарингити, ларингити, бронхити и не на последно място - отити, особено при малките деца.

Най-честият симптом е постоянния слузен, слузно-гноен под формата на люспи и силно миришещ (от зъбен произход) секрет. Количеството на секрета зависи от интензитета на възпалението, от позицията и движението на главата  - при легнало положение се излива към фаринкса. Може да настъпи намаление или пълна липса на обонянието. Понякога се наблюдава временна поява на неприятна миризма.

Главоболиетое другият симптом, който до голяма степен зависи от възможността за изтичане на гнойното съдържание, респективно намаляване на налягането в синуса. Болката ангажира също зъбната редица на горната челюст, усеща се и болка при натиск върху стените на синусите.

За главоболието е характерна часовата денонощна периодика, т.е. започва сутрин, достига максимума си към обяд и бавно намалява в следобедните часове, но остава чувството за тежест в ангажирания синус. Типично за горночелюстния синус са локалните болки в горната зъбна редица, а при челния - доминиращо главоболие в челото, с подчертано усилване при натиск във вътрешния очен ъгъл. Възпаленията на решетъчния синус се усеща като тъпа болка при натиск върху корена на носа.

При клиновидния синуит болките са с преобладаваща локализация в тила или слепоочието, челото, очите и много рядко околоушната област.  Главоболието варира по локализация  и интензитет при различните  болни в широки граници и не може категорично според локализацията да се определи ангажираната кухина. Например при болки в челото може да е отразена болка от възпаление на челните или решетъчните кухини.

Хроничния синуит е едно от най-честите заболявания. Засяга лица от всички възрасти. По неизвестна причина честотата на тази болест се увеличава всяка следваща година. ХС е петата най-разпространена болест, лекувана с антибиотици. До 64% от пациентите със СПИН развиват ХС.

В световен мащаб ХС е често срещан на места с високи нива на замърсяване на въздуха. В северното полукълбо влажният умерен климат и по-високата концентрация на полени са свързани с по-честото развитие на ХС.

Прогноза на хроничния синуит:

Поради устойчивия си характер ХС може да се превърне в сериозна причина за заболеваемост. Ако не се лекува, той може да намали качеството на живот и работоспособността на засегнатото лице.

ХС се свързва с изостряне на астма, мозъчен абсцес и менингит, които могат да причинят значителна заболяемост и смъртност.

Ранното и агресивно лечение на ХС води до задоволителни резултати. Функционалната ендоскопска синус хирургия възстановява състоянието на синусите до пълно или умерено облекчаване на симптомите, при 80-90% от пациентите с рецидивиращ или медикаментозно неповлияващ се ХС.

ХС рядко е животозастрашаващо състояние, но сериозни усложнения могат да настъпят поради близостта на очите и черепната кухина. Приблизително 75% от всички орбитални инфекции са пряко свързани със синузит. Черепните усложнения са сравнително редки - около 3,7-10% от вътречерепните инфекции са свързани със синузит.

Диагноза:

Понякога е много трудна за поставяне. За целта се използват изследване на кръв, рентгенография на черепа и микробиологични изследвания.

При прегледа на болния лекарят установява зачервяването на външния нос, както и болка при натиск върху стените на заболелите кухини.

Лечение:

Целите на медикаментозната терапия са да се намали отока на лигавицата, да се подобри дренажа на синусите и да се премахне наличната инфекция. Това често включва локално лечение с капки за нос, пиене на антибиотици и овлажняване на носната лигавица.

При болни с намален имунитет и деца може да се наложи болнично лечение в зависимост от тежестта на заболяването, в останалите случаи лечението протича в домашни условия.

Контрол на предразполагащите фактори:

Тъй като ХС има много предразполагащи фактори, трябва да се приложи комбиниран подход за справянето с тези фактори или промяната им в хода на лечението:

- Вирусни инфекции на горните  дихателни пътища - намаляване на  вирусната експозиция чрез подобряване  на личната хигиена;

- Факторите на околната среди и/или алергичните фактори могат да предразположат някои индивиди към развитието на ХС. Трябва да се намали експозицията на прах, плесени, цигарен дим и други химични дразнители от околната среда. При пациенти със съпътстващи назални алергии и антиалергични терапии, включително пероорално и топикално лечение с антихистамини, кормолин, стероиди за външно приложение и имунотерапия, могат да се намалят рецидивите и симптомите на алергичен ринит;

- Спирането на тютюнопушенето  вероятно играе голяма роля за успеха на медикаментозното и оперативно лечение, тъй като тютюневите изделия действат дразнещо на нормалната носна лигавица и цилиарната функция;

- Гастроезофагеален рефлукс /ГЕРБ /- пациентите  с дългогодишен ХС могат да  се възползват от контрола на ГЕРБ, която със сигурност участва в причиняването и изострянето на дихателни заболявания като астма и ХС. Точните взаимоотношения и механизми между двете заболявания все още се уточняват;

- Имунодефицитни състояния - необходим  е контрол на придобитите и вродени имунодефицитни състояния, за да се излекува ХС;

- Астма - при пациентите с астма  левкотриеновите инхибитори играят  съществена роля.

Симптоматично лечение:

Симптомите могат да бъдат облекчени с локално приложение на деконгестанти, стероиди, антибиотици, солеви разтвори, кромолин, муколитици.

Хирургично лечение:

Функционална ендоскопска синус хирургия.

В някои случаи хирургичните грижи се използват като допълнение към терапевтичното лечение. Хирургично лечение се налага при неподатливи на медикаментозно лечение пациенти. Целта на оперативното лечение е да възстанови вентилация на синусите и функционалната цялост на възпалената лигавица.

Напредъкът в ендоскопската технология превръща функционалната ендоскопска синус хирургия (FESS) в процедура на избор за лечение на хроничен синузит.

Диетично лечение:

Чесънът има активна съставка (алил тиосулфанат), която осигурява краткосрочен отпушващ ефект. Консумирането на храни, силно подправени с чесън, се счита за терапевтично.

Дъвченето корен от хрян е друг домашен лек докладвани от някои пациенти като ефективно за изчистване на синусите, но няма научни данни в подкрепа на това твърдение.

Усложнения:

При деца, наличието на гной в носа и фаринкса може да причини възпаление на средното ухо.

Очните усложнения усложнения включват орбитален целулит, орбитален абсцес. Черепните усложнения включват менингит, епидурален абсцес, субдурален абсцес и мозъчен абсцес.