ОЩЕ ПО ТЕМАТА

---

Aртериална хипертония - първа част Холестеролът – приятел, но и врагОсем интензивни легла закупи „Неохим”АД за нуждите на МБАЛ „Света Екатерина”

Цел

Постигане на максимално намаление на общия риск за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност при конкретния пациент. Осъществява се чрез отстраняване или намаление на влиянието на обратимите РФ и с понижение и трайно задържане на АН до нормални или оптимални стойности. По-ниcкитe стойности на АН профилактират мозъчния инсулт и СН и намаляват смъртността от миокарден инфаркт при хипертонично болните.

Общи принципи на лечението на хипертонията

Ранно и агресивно лечение на тежката по степен и на малигнената хипертония.

Необходимост от повторни изследвания на АН преди започване на медикаментозно лечение при лица с лека по степен АХ.

Немедикаментозната терапия е първостъпално лечение при лица с лека по степен хипертония без РФ за ИБС и без увреждане на таргетните органи.

Медикаментозна терапия се започва и при по-ниски стойности на АН, ако са налице други РФ.

Доказана е ползата от антихипертензивно лечение и на хипертоници в напреднала възраст.

Немедикаментозно лечение на АХ

Неразделна част от терапията на всички болни с хипертония, то включва:

Намаление на телесното тегло– препоръчва се на всички хипертоници с ИТМ (BMI) > 27.

Намалението на телесното тегло с 1 kg води до понижение на АН с 1 mm Hg, като се отразява благоприятно и на метаболитния синдром. Постига се с намаление на калоража на храната и с увеличена физическа активност. Препоръчва се постигане на ИТМ (BMI) < 27 за мъжете и < 25 за жените.

Умереното ограничение на приема на готварска сол с храната(до 6 g дневно) води до намаление на АН. Този ефект е много добре изразен при солево чувствителни лица, при стари хора и при болни със ЗД и АХ.

Умереното ограничение на приема на готварска сол при АХ има следните благоприятни ефекти: прави възможно намаление на дозите на антихипертензивните медикаменти, понижава калиевата загуба при лечение с диуретик, профилактира остеопорозата, възможно е да съдейства за регресия на хипертрофията на ЛК.

Ограничената употреба на алкохолпри хипертонично болни съдейства за понижение на АН, профилактира мозъчния инсулт и появата на резистентна на лечение хипертония.

Лица с АХ, които са свикнали с употреба на алкохол, не трябва да консумират дневно повече от 750 ml бира, 300 ml вино или 60 ml концентрат.

Поддържане на подходяща физическа активност.Регуларната аеробна физическа активност (разходка, туризъм, колоездене, плуване) съдейства за понижение на АН и за намаление на риска за ССЗ. АН може да се понижи с ежедневна разходка в течение на 30 – 40 минути.

Диетичен режимс увеличено количество плодове и зеленчуци, с ниско съдържание на общи и животински масти (до 30% от общия калораж), с увеличено количество на фибри, К, Са и Мg при леко повишено количество на протеин с общ калораж на приеманата дневно храна под 2000 ккал профилактира появата на АХ, а ако такава е налице, съдейства за понижение на АН.

Спиране на тютюнопушенето.Тютюнопушенето е много силен РФ за сърдечно-съдова заболеваемост и при болни с АХ е необходимо прекратяването му. Благоприятният ефект на спирането на тютюнопушенето се проявява още през първата година след отказа и е валиден за всички възрастови групи.

Психосензорна релаксация, автотренинг, йога.Различни релаксиращи техники могат в известна степен да съдействат за понижение на АН.

Медикаментозно лечение на АХ

Болни с новооткрита гранична или лека по степен АХ, които нямат РФ за ССЗ и при които не се установяват увреждания на таргетните органи, от 6 до 12 месеци провеждат само немедикаментозно лечение. При недостатъчно повлияване на АН се включва и медикаментозна терапия.

При лека и умерена по степен АХ медикаментозното лечение започва с монотерапия с ниска начална доза на избрания медикамент. Дозата се увеличава бавно в зависимост от възрастта на пациента, от нуждата и от хипотензивния отговор. Предпочитат се депо-формите и формите с бавно освобождаване на активната субстанция с 24-часов хипотензивен ефект. Посочените лекарствени средства имат известни предимства: осъществяват по-добър контрол на АН, профилактират внезапната сърдечна смърт и острите коронарни инциденти в сутрешните часове на деня. Еднократният лекарствен прием се възприема по-добре от пациента. Препоръчва се използването на ниски до умерено високи дози на антихипертензивните медикаменти. Високите дози се избягват с цел намаление на нежелани странични явления.

При лека и умерена по степен АХ се препоръчва монотерапия като първоетапният медикамент може да бъде тиазиден диуретик или бета-блокер, ако няма индикации за избор на друг антихипертензивен медикамент. Антихипертензивното лечение трябва да бъде индивидуализирано при съобразяване на данните за пациента относно възраст, пол, професия, степен на хипертонията, наличие или липса на увреждане на таргетните органи, наличие на рискови фактори за АХ и ИБС, съпътстващи заболявания, оценка на цялостния риск за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност.

Допреди няколко години като първоетапни антихипертензивни средства се препоръчваха само тиазидните диуретици и бета-блокерите поради това, че при големи клинични проучвания беше доказано, че те намаляват смъртността и удължават преживяемостта при хипертонично болни с лека, умерена и тежка АХ и намаляват риска от мозъчен инсулт и хронична ЗСН. Клинични проучвания от последните години показаха, че тиазидните диуретици, бета-блокерите, АСЕ-инхибиторите и Са-антагонисти намаляват смъртността и удължават преживяемостта при хипертонично болни с лека, умерена и тежка АХ и намаляват риска от мозъчен инсулт и хронична ЗСН и могат да бъдат използвани като начален медикамент за лечение на АХ.

При незадоволителен ефект от монотерапия при лека и умерена по степен АХ има три възможности:

• да се повиши дозата на използвания медикамент при добра поносимост на същия;
• да се замени използвания медикамент с друг от друга група;
• да се включи към използвания медикамент хипотензивно средство от друг клас.

Подходящо е използването на комбинация от две лекарствени средства с различен по механизъм хипотензивен ефект в ниски дози, при което има потенциране на действието им, а дозозависимите странични явления са по-малко. Освен това фиксираните дози на два медикамента в една таблетка водят до подобряване на сътрудничеството на пациента поради улеснения прием. Подходящи комбинации за такъв вид терапия са кардиоселективен бета-блокер (Bisoprolol 2.5 mg) и диуретик (Нydrochlorothiazide 6.25 mg), както и ACE-инхибитор (Perindopril 2 mg) и диуретик (Indapamide 0.625 mg).

При удачно избран антихипертензивен медикамент с ниска или умерена доза обикновено се постига нормализиране на АН при лица с лека по степен АХ.

При умерена по степен АХ може да се наложи антихипертензивна терапия с два медикамента. Използват се комбинациите:

• бета-блокер + диуретик;
• АСЕ-инхибитор + диуретик;
• Са-антагонист + диуретик;
• бета-блокер + алфа-блокер и др.

При тежка по степен АХ обикновено лечението се провежда с три антихипертензивни медикамента. Подходящи са следните тройни комбинации:

• диуретик + бета-блокер + Са-антагонист или АСЕ-инхибитор, или постсинаптичен алфа-блокер;
• диуретик + АСЕ-инхибитор + Са-антагонист;
• диуретик + алфа-блокер + бета-блокер и др.

Труднолечима хипертония.Рефрактерна на лечение АХ има, когато въпреки тройната комбинация от антихипертензивни медикаменти в адекватни дози не се постига контрол на АН. Причините могат да бъдат: недостатъчната доза на диуретика, комбиниране на два медикамента с еднакъв механизъм на действие, взаимодействие с други медикаменти (орални контрацептиви, НСПВС, кортикостероиди), увеличение на телесното тегло, продължаваща алкохолна консумация, прием на голямо количество готварска сол, нарастваща бъбречна недостатъчност.

Основните класове медикаменти, утвърдени за лечение на АХ, са:

• диуретици;
• бета-блокери;
• АСЕ-инхибитори;
• Са-антагонисти;
• АТ1-рецепторни блокери;
• блокери на алфа1-адренергичните рецептори;
• централно действащи медикаменти;
• хидралазин и други вазодилататори.

АСЕ-инхибиторитеса утвърдени и ефективни лекарствени средства за лечение на АХ. Те намаляват болестността и смъртността при болни с хипертония и тези техни благоприятни ефекти са сравними с ефекта на диуретиците и бета-блокерите. АСЕ-инхибиторите са подходящи за лечение на АХ и придружаващи заболявания: ЗСН, ЗД, ИБС с прекаран инфаркт на миокарда.

АСЕ-инхибиторите се толерират добре. Като странични нежелани ефекти трябва да се имат предвид: кашлица при 10 до 15% от случаите, екзантем, ангиоедем. Животозастрашаващият ангиоедем е рядко срещан. Абсолютно противопоказани са при бременност.

Калциеви антагонисти– тук принадлежат различни по химическа структура вещества с общ механизъм на хипотензивния им ефект. Те блокират волтажномедиираното навлизане на калций през клетъчните мембрани на гладкомускулните клетки на съдовете и на сърдечните миоцити. Хипотензивният ефект на Са-антагонисти се дължи на намаление на ПСС и на известен натриуретичен ефект.

Към Са-антагонисти се отнасят две групи медикаменти: недихидропиридини – Verapamil, и дихидропиридини – Nifedipin, Nisoldipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Lacidipin.

Страничните ефекти на Са-антагонисти включват: флъш, отоци по долните крайници, увеличение на СЧ (дихидропиридини), констипация (Verapamil). Нежеланите странични ефекти обикновено отзвучават след прекратяване на приема им. Verapamil и Diltiazem са противопоказани при синдром на болния синусов възел, АV-блок II – III ст., предсърдно мъждене при синдром на Wolff – Parkinson – White, некомпенсирана СН.

Са-антагонисти се използват широко за лечение на АХ, при което се отдава предпочитание на медикаментите с бавно освобождаване на активната субстанция и с 24-часов хипотензивен ефект при еднократен или двукратен прием.

Предимства на Са-антагонисти:

• ефективни антихипертензивни средства;
• намаляват сърдечно-съдовата болестност и смъртност – особено при хипертоници в напреднала възраст;
• липидонеутрални;
• не влияят върху инсулиновата чувствителност;
• имат благоприятен ефект върху структурните промени на ССС;
• имат специфичен механизъм на действие.

Ангиотензин II тип 1 рецепторните блокери (АТ1-блокерите)имат добър хипотензивен ефект и са с много добра поносимост. Действието им се основава на селективно инхибиране на АТII на нивото на рецепторите му, вследствие на което се понижава ПСС.

Нежелан страничен ефект – замайване; контраиндикация за употреба – бременност.

Предимства на АТ1-блокерите:

• добър хипотензивен ефект;
• липидонеутралност;
• не повлияват инсулиновата чувствителност;
• имат благоприятно въздействие върху структурните промени в ССС;
• притежават специфичен механизъм на действие.

Хидралазин и други вазодилататори.Hydralazine и Dihydralazine са директни артериоларни вазодилататори, които намаляват АН чрез понижение на ПСС. Тези медикаменти имат неприятни странични ефекти – задръжка на течности, тахикардия, поява на лупусен синдром. Противопоказани са при системен лупус еритематодес, при ИБС и при налична СН. След навлизане в клиничната практика на АСЕ-инхибиторите, Са-антагонисти, алфа1-адренергичните и АТ1-рецепторните блокери използването на Hydralazine и Dihydralazine е ограничено и като най-съществено показание за приложението им остава лечение на АХ при бременни, включително с прееклампсия и еклампсия.

Централно действащи хипотензивни медикаменти.Понастоящем централно действащите антихипертензивни средства като Reserpin и Methyldopa се използват много рядко поради сериозните нежелани странични ефекти. Clonidine е агонист на централните алфа2-адренергични рецептори и на имидазолиновите рецептори, вследствие на което инхибира симпатикусовия ефект върху артериолите и води до вазодилатация и понижение на ПСС. При рязко спиране на лечението с Clonidin се наблюдава rebound с повишение на СЧ и на АН.

Възможно ли е пациенти с Хипертонична болест да спортуват?

Отговорът на този въпрос е ДА. Ако вие сте хипертоник и не попадате в II или III степен на класификацията (виж Таблица 1), тогава не само спортът няма да ви вреди, а може да се окаже полезен в профилактиката и лечението на Хипертоничната болест. Регулярната физическа активност води до намаление на сърдечния дебит и периферното съдово съпротивление, подобрение на инсулиновата сензитивност и електролитният баланс. Всички тези ефекти имат положително влияние върху хипертонията.

Кои атихипертензивни медикаменти могат да се използват при спорт?

При невъзможност за адекватно контролиране на стойностите на артериалното налягане с промяна на стила на живот се включва и медикаментозна терапия. Обикновено препоръките включват 6-месечно стриктно спазване на горните 6 препоръки и в последствие при необходимост включване на медикаментозна терапия.

Ако вашите стойности на артериалното налягане попадат в II или III степен на класификацията то стартирането на медикаментозната терапия започва едновременно с промяна на стила на живот. Поради големият брой на медикаментите и сходните клинични ефекти те се разделят на няколко групи.

По долу ще бъдат разгледани петте най-използвани групи.

• Група на АСЕ инхибиторите и ангиотензин- рецепторните блокери - имат значим антихипертензивен ефект и индиректнен положителен ефект върху смъртността и заболеваемостта от сърдечно-съдови заболявания. Нямат противопоказания при спортуване и нямат странични ефекти, пречещи на активно спортуващи пациенти. Като цяло са оптималени медикаменти за тази група.
• Група на диуретиците- имат умерен антихипертензивен ефект и имат положителен ефект върху преживяемостта и заболеваемостта при  хипертония. Страничните им действия включват нарушение на баланса на солите и мазнините, както и нарушено усвояване на глюказата, които могат да се окажат потенциална пречка при активно спортуващи пациенти. Някой от представителите на тази група са включени в списъците на забранените лекарствени средства (допинг) при част от състезателните спортове, защото при високи дози водят до бързо спадане на килограми, чрез дехидратация. Тази група с малки изключения (препаратът индапамид) не е подходяща за този тип пациенти.
• Калциеви антагонисти от II-ро или III-то поколение- все по-широко използвани медикаменти със сравнително малко нежелани ефекти. Подходящи за активно спортуващи. Макар и рядко могат да доведат до периферни отоци и задръжка на вода. Тези ефекти са обратими след прекъсване на лечението
• Бета - адренергични блокери- неподходящи за лечение на хипертония при активно спортуващи, поради редица странични действия - забавяне на сърдечната честота при натоварване, възможен бронхоспазъм, неблагоприятни метаболитни ефекти, депресия и сексуална дисфункция. Въпреки това при някой придружаващи заболявания (например исхемична болест на сърцето) приемът на  бета - блокери води до повече полза от колкото вреда и в такива случаи се препоръчват.
• Периферни вазодилататори- могат да причинят бързо и тежко намаляване на артериалното налягане. Нямат допълнителни ползи и не се препоръчват за активно спортуващи пациенти.